В этой статье я поделюсь опытом настройки в медицинской информационной системе (МИС) структурированного электронного медицинского документа (СЭМД) «Заключение лечебного учреждения о нуждаемости престарелого гражданина в постоянном постороннем уходе» (Редакция 1). Материал будет полезен специалистам, которые внедряют электронное оформление решений о направлении пожилых граждан в стационарные организации социального обслуживания, а также всем, кто работает с оценкой степени ограничения жизнедеятельности.
1. Зачем нужно это заключение
Документ оформляется в медицинской организации, когда престарелый гражданин (обычно старше трудоспособного возраста) признаётся нуждающимся в постоянном постороннем уходе – например, для направления в дом-интернат, пансионат для ветеранов или иное учреждение социального обслуживания. Заключение содержит:
- Ограничения основных категорий жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение, ориентация, общение, контроль поведения, обучение, трудовая деятельность) со степенью их выраженности (1, 2 или 3 степень);
- Противопоказания (при наличии);
- Фиксированное заключение – «Нуждается в постоянном постороннем уходе»;
- Комментарий врача (опционально);
- Сведения об инвалидности (если пациент уже признан инвалидом).
Руководство по реализации CDA для этого документа имеет OID шаблона (в файле не указан, но предположительно 1.2.643.5.1.13.13.14.???.9.1). Мы настроили этот документ в нашей МИС, и расскажу, с какими трудностями столкнулись.
2. Настройка типа действия
2.1. Основные атрибуты
Мы создали тип действия с плоским кодом CARE_NEED (название условное). Основные настройки:
- Код для отчётов –
OtherDocuments. - Вид услуги –
Прочее. - Идентификация по справочнику CDA –
1.2.643.2.69.1.1.1.195.Cda(идентификатор уточните в своём классификаторе). - Идентификация по справочнику МИС –
n3.medDocumentType.Cda.
Счётчик идентификатора документа – стандартный CDA_ID, создаётся в разделе «Настройки – Счётчики».
2.2. Свойства типа действия (секции CDA)
В типе действия мы добавили следующие свойства (каждому указали параметр «Секция CDA» согласно таблице из руководства).
| Название свойства | Код секции CDA | Обязательность | Тип | Примечание |
|---|---|---|---|---|
| Идентификатор документа | – | 0 | Счётчик | |
| Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности | DISABILITY_DEGREE | 0 | String | Справочник (совокупный) – список из 21 значения (см. таблицу в руководстве) |
| Противопоказания | CONTRAINDICATIONS | 0 | String/Text/Constructor | |
| Заключение | – | 1 | String | Справочник 1.2.643.5.1.13.13.99.2.725, значение по умолчанию «Нуждается в постоянном постороннем уходе». Поле нередактируемое |
| Комментарий | COMMENT | 0 | String/Text |
Важно: свойство «Заключение» мы сделали нередактируемым (право редактирования – «Никто»), а значение по умолчанию задали в настройках свойства. Пользователь не может его изменить – это требование руководства.
Свойство «Ограничения основных категорий жизнедеятельности» мы настроили как выпадающий список, содержащий все возможные комбинации «категория: степень» в соответствии со справочниками:
1.2.643.5.1.13.13.11.1054(категории жизнедеятельности)1.2.643.5.1.13.13.11.1057(степени выраженности)
В списке 21 значение, например: «Способность к самообслуживанию: 1 степень», «Способность к самообслуживанию: 2 степень», …, «Способность к трудовой деятельности: 3 степень». Врач выбирает нужные пункты. В XML эти значения будут закодированы в соответствии со справочниками.
3. Оформление документа в МИС
Врач должен зарегистрировать мероприятие (тип действия) в случае обслуживания пациента. В созданном мероприятии заполняются:
- Заключение – подставляется автоматически, не редактируется.
- Ограничения – выбор из списка (можно выбрать несколько пунктов).
- Противопоказания – опционально, свободный текст.
- Комментарий – опционально.
После заполнения врач нажимает «Печать», подписывает PDF, и автоматически генерируется XML для отправки в РЭМД.
4. Необязательная секция «Сведения об инвалидности»
Если у пациента уже есть инвалидность, в документ можно добавить секцию с информацией о группе инвалидности. Для этого в регистрационной карточке пациента на вкладке «Соц. Статус» должен быть добавлен статус с классом «Льгота» и типом «Инвалиды II степени» или «Инвалиды III степени» (именно так, как указано в руководстве). У типа льготы должна быть настроена идентификация по справочнику с OID 1.2.643.5.1.13.13.99.2.541 (версия 6.17). Тогда в XML автоматически добавится секция с кодом группы инвалидности.
Мы добавили эту возможность, но сделали её опциональной – если статус не заполнен, секция просто не выводится.
5. Настройка справочников и идентификаций
5.1. Справочник «Организации»
У текущей медицинской организации должна быть настроена идентификация по справочнику MDR308 (OID 1.2.643.5.1.13.2.1.1.178).
5.2. Тип действия – идентификация
Тип действия должен иметь идентификацию по справочнику с кодом n3.medDocumentType.Cda.
5.3. Справочник «Типы документов» (ДУЛ пациента)
Для документа, удостоверяющего личность, необходима двойная идентификация:
- OID
1.2.643.5.1.13.13.99.2.48– идентификатор типа документа; - OID
1.2.643.5.1.13.13.99.2.48*– наименование типа документа.
Версия справочника – 7.2.
5.4. Справочник «Должности»
У должности исполнителя (врача, заполнившего заключение) должна быть настроена идентификация по справочнику «Должности работников организаций здравоохранения» с OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1002. Версия справочника – 7.6.
5.5. Справочник для льгот (инвалидность)
У типа льготы «Инвалиды II степени» и «Инвалиды III степени» должна быть настроена идентификация по справочнику 1.2.643.5.1.13.13.99.2.541 (версия 6.17). Это нужно, чтобы код группы инвалидности попал в XML.
6. Проверки в HTML-шаблоне – чтобы не ушёл неполный документ
В шаблон печати мы добавили блок проверок. Критические ошибки (без них документ не может быть сформирован):
- СНИЛС пациента – обязателен.
- Дата выдачи документа, удостоверяющего личность – обязательна.
- Адрес регистрации – обязателен.
- СНИЛС исполнителя – обязателен.
- Состояние документа – должно быть «Закончено».
- Заключение – должно быть заполнено (оно подставляется автоматически, но на всякий случай проверяем).
Не критические, но предупреждающие (пользователь может продолжить):
- Ограничения – если не выбраны, выводим предупреждение, но не блокируем (руководство допускает отсутствие этой секции).
- Противопоказания и комментарий – не проверяем, они опциональны.
Если какая-то из критических проверок не проходит, пользователь видит диалоговое окно с перечнем ошибок, формирование прерывается.
7. Формирование регионального идентификатора пациента (MPI)
Как и для всех CDA, нам нужен глобальный идентификатор пациента. В HTML-шаблоне мы добавили вызов:
{: from library.Utils import forceString}
{: clientGlobalIdNetrika = readUrl("http://"+forceString(dbServerName)+"/extendedmse/api?fromtemplate=1&clientid="+forceString(client.id), timeout=50)}Для Санкт-Петербурга (код КЛАДР 78) используем особое правило: идентификатор строится как {OID_MDR308[26:]}.17.1.{client.id}, для остальных регионов – через вызов сервиса.
Убедитесь, что ревизия ИЭМК не ниже 28080, в глобальных настройках есть ExtendedMseUrl, и в конфигурации ИЭМК прописаны gDefaultMpiUrl и gMpiToken.
8. Вызов генерации XML
В HTML-шаблоне после всех проверок и перед закрывающими тегами мы добавили:
{: addSupplement('xml', formatByTemplate('CDA_CARE_NEED', 'CDA')) }Шаблон CDA_CARE_NEED содержит XML-код, который мы разработали на основе руководства. В нём реализована логика кодирования ограничений (маппинг выбранных пунктов в коды справочников) и подстановки данных об инвалидности, если они есть.
9. Что важно помнить при эксплуатации
- Заключение фиксировано – врач не может его изменить. Это требование руководства, и оно логично: заключение всегда одно и то же. Если в вашем регионе нужен другой текст, измените значение по умолчанию.
- Ограничения – нужно выбрать все применимые категории. В XML они будут переданы отдельными записями. Мы сделали множественный выбор в свойстве, но можно добавить несколько свойств с одинаковой секцией
DISABILITY_DEGREE– руководство это допускает. - Инвалидность – если пациент инвалид, обязательно заполните социальный статус с классом «Льгота» и типом «Инвалиды II степени» или «Инвалиды III степени». Иначе секция не появится.
- Версии справочников – для типов документов – 7.2, для должностей – 7.6, для льгот – 6.17. Убедитесь, что в вашей МИС используются именно эти версии (или более новые, если руководство допускает «последнюю»).
10. Заключение
Настройка CDA «Заключение о нуждаемости в постоянном постороннем уходе» оказалась не самой сложной, но потребовала внимания к деталям: фиксированное заключение, комбинированный справочник для ограничений, опциональная секция об инвалидности. Главное – правильно настроить выпадающий список ограничений и проверки в шаблоне. Надеюсь, наш опыт поможет вам быстрее внедрить этот документ.