В статье рассматривается настройка типов действий в медицинской информационной системе (МИС) для автоматического формирования структурированных электронных медицинских документов (СЭМД) двух видов: «Протокол консультации» (амбулаторной или стационарной) и «Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения (Редакция 3)». Материал предназначен для специалистов по настройке МИС, медицинских информатиков и администраторов, отвечающих за интеграцию с РЭМД и ведение электронной медицинской карты.
1. Общие сведения
Протокол консультации (код документа 5 по классификатору «Виды медицинской документации») используется для фиксации результатов осмотра пациента врачом-специалистом в амбулаторных или стационарных условиях. Документ включает анамнез, объективный статус, состояние пациента, заключение, диагноз, рекомендации, а также сведения о выданных направлениях.
Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения (код документа 85) является специализированной версией, предназначенной для документирования плановых консультаций пациентов, находящихся на диспансерном учёте. Помимо стандартных разделов, он содержит дату начала и прекращения наблюдения, причины снятия с учёта, сведения о следующей явке, способ выявления заболевания.
Оба документа формируются на основании протокола осмотра (тип действия в МИС) и передаются в РЭМД.
2. Настройка идентификатора документа
Для обоих типов действий первым шагом настраивается свойство «Идентификатор документа». Для автоматической генерации уникального номера документа используется счётчик.
- Перейдите в раздел «Настройки → Счётчики».
- Добавьте новый счётчик с кодом
CDA_ID(пример настройки приведён на Рисунке 3 в оригинале). - В типе действия для свойства «Идентификатор документа» укажите созданный счётчик (Рисунок 2).
Это обеспечит автоматическое присвоение номера каждому новому протоколу.
3. Секции CDA и их привязка к свойствам
3.1. Протокол консультации (общий)
CDA «Протокол консультации» включает следующие секции. Для соотнесения секций документа со свойствами типа действия используется параметр «Секция CDA».
| Название секции | Код секции CDA | Обязательность | Тип | Примечание |
|---|---|---|---|---|
| Анамнез заболевания | ANAM | 1 | Text/String/Constructor | Может быть представлен в нескольких свойствах с одинаковой секцией |
| Анамнез жизни | ANAMZ | 1 | Text/String/Constructor | Может быть представлен в нескольких свойствах |
| Пульс | PULSE | 0 | Integer | |
| Артериальное давление систолическое | PRESSURES | 0 | Integer | |
| Артериальное давление диастолическое | PRESSURED | 0 | Integer | |
| Состояние пациента | CONDIT | 1 | Справочник | Справочник 1.2.643.5.1.13.13.11.1006 («Удовлетворительное», «Средней тяжести», «Тяжелое», «Крайне тяжелое», «Терминальное», «Клиническая смерть») |
| Объективно | OBJECT | 1 | Text/String/Constructor | Может быть представлен в нескольких свойствах |
| Заключение консультации | CONCL | 1 | Text/String/Constructor | Может быть представлен в нескольких свойствах |
| Выдано направление | RESULT | 0 | Справочник | Справочник 1.2.643.5.1.13.13.11.1009 (виды направлений: на госпитализацию, обследование, санаторно-курортное лечение, МСЭ и др.) |
| Клинический диагноз | DIAGN | 1 | Text/String/Constructor | В случае отсутствия заполняется названием МКБ из диагноза |
| Рекомендации | RECOM | 0 | Text/String/Constructor |
Важно: Для секций, допускающих объединение данных из нескольких свойств (ANAM, ANAMZ, OBJECT, CONCL, DIAGN), необходимо у каждого такого свойства указать одинаковый код секции CDA. В шаблоне печати данные будут сконкатенированы.
3.2. Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения (Редакция 3)
Для диспансерного протокола набор секций расширен за счёт параметров учёта.
| Название секции | Код секции CDA | Обязательность | Тип | Примечание |
|---|---|---|---|---|
| Способ выявления заболевания | CAUSE | 0 | Справочник | Справочник 1.2.643.5.1.13.13.99.2.688 («При обращении за лечением», «При профилактическом осмотре»). На тестовом стенде РЭМД возможна ошибка отсутствия справочника |
| Дата начала диспансерного наблюдения | DISP_BEG | 1 | Date | |
| Следующая явка | NEXT_VISIT | 0 | Text/String | |
| Дата прекращения диспансерного наблюдения | DISP_END | 0 | Date | |
| Причины прекращения диспансерного наблюдения | END_REASON | 0 | Справочник | Обязательна, если заполнена DISP_END. Справочник 1.2.643.5.1.13.13.11.1045 («Выздоровление», «Выбытие», «Смерть», «Снятие диагноза» и др.) |
| Анамнез заболевания | ANAM | 1 | Text/String | |
| Анамнез жизни | ANAMZ | 1 | Text/String | |
| Объективный статус | OBJECT | 1 | Text/String | |
| Артериальное давление (систолическое, диастолическое) | PRESSURES, PRESSURED | 0 | Integer | |
| Частота сердечных сокращений | PULSE | 0 | Integer | |
| Состояние пациента | CONDIT | 1 | Справочник | Справочник 1.2.643.5.1.13.13.11.1006 (те же значения) |
| Клинический диагноз | DIAGN | 1 | Text/String | |
| Заключение | CONCL | 1 | Text/String | |
| Рекомендации | RECOM | 0 | Text/String |
4. Основные атрибуты типов действия
Для корректной идентификации документа в системе и классификации в РЭМД необходимо задать следующие параметры.
4.1. Протокол консультации
| Параметр | Значение |
|---|---|
| templateId (XML) | 1.2.643.5.1.13.2.7.5.1.5.9.3 |
| Код документа (code) | 5 |
| Код для отчётов | (зависит от реализации, обычно ConsultationProtocol) |
| Идентификация по справочнику CDA | OID 1.2.643.2.69.1.1.1.195.Cda (уточнить идентификатор в зависимости от версии) |
4.2. Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения
| Параметр | Значение |
|---|---|
| templateId (XML) | 1.2.643.5.1.13.13.14.85.9.3 |
| Код документа (code) | 85 |
| Код для отчётов | OtherDocuments (рекомендуется) |
| Идентификация по справочнику CDA | Устанавливается в соответствии с классификатором (Рисунок 5 в оригинале) |
5. Настройка справочников и внешних систем
Для успешного формирования и выгрузки CDA (обоих типов) необходимо проверить и настроить следующие элементы.
5.1. Справочник «Организации»
У текущей медицинской организации должна быть настроена идентификация по справочнику с кодом MDR308 (OID 1.2.643.5.1.13.2.1.1.178).
5.2. Справочник «Типы документов» (ДУЛ пациента)
Для документа, удостоверяющего личность пациента, необходима двойная идентификация:
- OID
1.2.643.5.1.13.13.99.2.48— идентификатор типа документа; - OID
1.2.643.5.1.13.13.99.2.48*— наименование типа документа.
Версия справочника: 6.2 (для протокола консультации), 6.2 или выше.
5.3. Справочник «Должности»
У должности исполнителя (врача, проводившего консультацию) должна быть настроена идентификация по справочнику «Должности работников организаций здравоохранения» с OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1002. Версия справочника: 7.6 или последняя.
5.4. Идентификация типа действия (опционально)
Для протокола консультации может потребоваться идентификация типа действия по коду n3.medDocumentType.Cda (аналогично другим CDA).
6. Формирование регионального идентификатора пациента (MPI)
Для успешной выгрузки CDA в РЭМД необходимо обеспечить наличие регионального идентификатора пациента. В шаблонах печати (CONSULT_DISP.html и аналогичных) присутствует вызов:
{: from library.Utils import forceString}
{: clientGlobalIdNetrika = readUrl("http://"+forceString(dbServerName)+"/extendedmse/api?fromtemplate=1&clientid="+forceString(client.id), timeout=50)}Убедитесь, что:
- ревизия ИЭМК не ниже 28080;
- в глобальных настройках присутствует запись с кодом
ExtendedMseUrl: - наименование:
URL сервиса JsonRPC сервера для получения emd документов МСЭ - значение:
http://${dbServerName}/extendedmse/api; - в конфигурации ИЭМК настроены параметры
gDefaultMpiUrlиgMpiToken, а также обеспечен доступ к MPI.
Для пациентов Санкт-Петербурга (код региона 78) и некоторых других регионов идентификатор формируется по правилу {OID_MDR308[26:]}.17.1.{client.id}, для остальных — через вызов сервиса.
7. Проверки заполнения обязательных полей
В шаблон печати (HTML) следует включить проверки, аналогичные приведённым в исходных файлах. Пример для протокола консультации в рамках диспансерного наблюдения:
| Проверка | Условие ошибки |
|---|---|
| СНИЛС пациента | Не заполнен |
| Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | Не заполнена |
| СНИЛС врача | Не заполнен |
| Заключительный диагноз или поле «Диагноз» в протоколе | Отсутствует |
| Дата начала диспансерного наблюдения (DISP_BEG) | Не заполнена |
| Поля «Следующая явка» и «Дата прекращения» | Заполнены одновременно |
| Дата прекращения заполнена, но причина (END_REASON) пуста, и нет следующей явки | Ошибка |
| Анамнез заболевания, анамнез жизни, объективный статус, состояние, клинический диагноз, заключение | Любое из полей пустое |
При обнаружении ошибки пользователь видит диалоговое окно с перечнем проблем, формирование документа прерывается.
Для обычного протокола консультации обязательными являются: анамнез заболевания, анамнез жизни, состояние пациента, объективно, заключение, клинический диагноз.
8. Особенности для стационарного и амбулаторного случаев
В XML-шаблонах CDA_OutpatConsAmb.xml и CDA_OutpatConsStat.xml предусмотрено различие в секции «Место проведения»:
- Для амбулаторного случая:
<medService:serviceCond code="2" displayName="Амбулаторно..."/>, место оказания помощи — «Амбулаторно-поликлиническое учреждение» (код 1). - Для стационарного случая:
<medService:serviceCond code="1" displayName="Стационарно"/>, место оказания помощи — «Стационар» (код 7), вид медицинской помощи — «Специализированная медицинская помощь» (код 4).
Настройка типа действия в МИС для этих случаев может быть общей, но при формировании документа необходимо корректно определять тип случая (амбулаторный/стационарный) и передавать соответствующие коды.
9. Практические рекомендации
- Перед настройкой убедитесь, что в МИС актуальны версии справочников: типы документов — 6.2, должности — 7.6, состояния пациента — последняя версия.
- Для диспансерного протокола особое внимание уделите логике взаимоисключения полей «Следующая явка» и «Дата прекращения», а также обязательности причины прекращения при наличии даты.
- Если в РЭМД отсутствует справочник 1.2.643.5.1.13.13.99.2.688 (способ выявления заболевания), временно можно не заполнять секцию CAUSE или дождаться обновления справочников на стороне РЭМД.
- Для объединения данных из нескольких свойств в одной секции (ANAM, OBJECT, CONCL) используйте одинаковый код секции CDA и проверьте, что в шаблоне печати реализована конкатенация с разделителями.
- Исполнителем протокола должен быть врач, проводивший консультацию. Его должность обязательно должна иметь идентификацию по справочнику OID 1.2.643.5.1.13.13.11.1002.
10. Заключение
Настройка типов действий для CDA «Протокол консультации» и «Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения» требует чёткой привязки секций документа к свойствам протокола, использования счётчика для идентификатора, настройки справочников (организации, типы документов, должности) и обеспечения формирования регионального идентификатора пациента через MPI. Различия между амбулаторным и стационарным вариантами, а также дополнительная логика диспансерного наблюдения (даты начала/прекращения, причины, следующая явка) должны быть аккуратно реализованы в шаблонах печати и бизнес-процессах. Выполнение всех описанных шагов гарантирует корректное формирование документов и их успешную передачу в РЭМД.