Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД) "Эпикриз в стационаре выписной"

[АдминИзПолки]

Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД) "Эпикриз в стационаре выписной" предназначен для финального документирования случая оказания медицинской помощи пациенту в медицинской организации стационарного типа.
Эпикриз в стационаре выписной включает в себя наиболее значимую и существенную клиническую информацию из истории болезни пациента, накопленную во время пребывания в стационаре. Клинические данные в Выписном эпикризе представлены жалобами пациента, существенными анамнестическиими данными и данными физикального осмотра, информацией о течении заболевания, отражают динамику изменения состояния пациента от поступления до выписки. В выписном эпикризе фиксируется исход заболевания (выздоровление, улучшение состояния, без перемен и др.) Эпикриз в стационаре выписной содержит заключительный клинический диагноз, а также информацию, подтверждающую установленный диагноз, включая существенные данные проведённых инструментальных и лабораторных исследований, консультаций врачей-специалистов и прочих диагностических исследований. В эпикризе отражается проведённое лечение, а также даются рекомендации о проведении лечебно-восстановительных мероприятий в условиях поликлиники и на дому после выписки больного из стационара. При неполном выздоровлении эпикриз будет содержать в себе рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного. По результатам проведённого лечения в выписном
эпикризе производится оценка трудоспособности, может быть показано проведение экспертизы трудоспособности. На сегодняшний день не существует стандартной формы документа "Эпикриз в стационаре выписной", поэтому в процессе разработки структурированного электронного медицинского документа были использованы образцы реальных клинических документов (более ста выписных эпикризов), созданных врачами в
нескольких многопрофильных стационарах, а также некоторые региональные нормативные документы (например, Приказ департамента
здравоохранения г.Москвы от 28.06.1996 № 405 (ред. от 05.12.2006) "О дальнейшем совершенствовании преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений системы департамента"). Информация о СЭМД "Эпикриз в стационаре выписной" должна передаваться
из медицинской информационной системы (МИС) в реестр электронных медицинских документов (РЭМД).