Акушерско-гинекологическая помощь требует тщательного документооборота: наблюдение за беременной женщиной ведётся на протяжении нескольких месяцев, фиксируются десятки параметров — от брачного состояния и аллергий до результатов УЗИ-скринингов, лабораторных анализов и осмотров специалистов. Традиционная бумажная форма (индивидуальная карта беременной и родильницы) постепенно уходит в прошлое. В медицинских информационных системах, таких как САМСОН, реализован полноценный электронный аналог этой карты.
В статье разберём, как в МИС САМСОН (версия 2.7.3 и выше):
- создать электронную карту беременной;
- внести данные первичного осмотра и последующих наблюдений;
- использовать автоматическое заполнение данных из регистрационной карты пациентки;
- фиксировать исходы беременности и родов;
- сформировать печатную форму карты и гравидограмму.
Инструкция предназначена для врачей акушеров-гинекологов, заведующих женскими консультациями, медицинских регистраторов и администраторов ЛПУ.
1. Когда и как создаётся карта беременной
Карта беременной и родильницы в САМСОН создаётся на этапе первого обращения пациентки по поводу текущей беременности. Обязательное условие: на пациентку должно быть оформлено обращение формы 025/у (амбулаторная карта) или 030/у (стационарная карта), и в статистическом талоне указан диагноз, относящийся к беременности.
Коды МКБ-10, при которых доступно создание карты:
- O00 – O99 (беременность, роды и послеродовой период)
- Z30 – Z39 (медицинское наблюдение при беременности, родах и в послеродовом периоде)
Пошаговое создание:
- Откройте картотеку пациентки, найдите нужную женщину.
- Зарегистрируйте обращение (амбулаторное или стационарное).
- Перейдите на вкладку «Стат. талон» и добавьте диагноз с кодом из группы O00-O99 или Z30-Z39.
- Нажмите правой кнопкой мыши по введённому диагнозу.
- В контекстном меню выберите «Создать карту беременной и родильницы».
После этого откроется форма электронной карты, состоящая из нескольких вкладок.
2. Вкладка «Основные данные» (первичный приём)
Первая вкладка заполняется при первом визите пациентки по текущей беременности. Многие поля автоматически подтягиваются из регистрационной карты пациентки, что экономит время.
Какие данные указываются:
| Поле | Примечание |
|---|---|
| Брачное состояние | Выбор из списка. |
| Доверенное лицо | Можно выбрать из связей пациента (муж, родители) или ввести вручную. При необходимости можно прямо из формы карты открыть регистрационную карточку пациентки (правой кнопкой по области информации о пациентке → «Открыть регистрационную карточку») и добавить новую связь. |
| Образование | Автоматически подтягивается из раздела «Соц. статус» регистрационной карты. Если изменить значение в карте беременной, оно сохранится и в регистрационную карту. |
| Профессия и место работы | Автоматически подтягиваются из раздела «Занятость» регистрационной карты. При изменении данные синхронизируются. |
| Инвалидность | Отметка о наличии/отсутствии. |
| Период декретного отпуска | Указываются даты начала и окончания. |
| Данные родового сертификата | Серия, номер, дата выдачи. |
| Аллергии | Автоматически подтягиваются из раздела «Особенности → Аллергия» регистрационной карты. При добавлении новой аллергии здесь она появится и в рег. карте. |
| Группа крови пациентки | Подтягивается из рег. карты (раздел «Особенности»). Можно указать резус-фактор. |
| Группа крови отца ребёнка | Заполняется отдельно (если известно). |
| Номер беременности и родов по счёту | Указываются числовые значения. |
| Предполагаемая дата родов (ПДР) | Рассчитывается врачом или автоматически (при интеграции с системами поддержки принятия решений). |
| Данные обменно-уведомительной карты | Номер, дата выдачи, медицинская организация. |
| Сведения о настоящей беременности | Дата первого шевеления, число плодов, особенности течения. |
| Данные первого обследования беременной | Рост, вес, АД, пульс, дата первого визита. Обратите внимание: при первой явке с большим сроком беременности (позднее 12 недель) отображаются дополнительные поля: причина поздней явки, группа риска и др. |
| Данные гинекологического осмотра | Размеры матки, состояние шейки, придатки, ёмкость таза. |
Важно: при выборе некоторых опций (например, «Осложнения течения беременности») могут появляться дополнительные поля для уточнения информации. Внимательно следите за интерфейсом.
3. Вкладка «Сведения о пациентке»
На этой вкладке собирается более подробная информация о здоровье женщины, образе жизни и предыдущих беременностях.
Что заполняется:
| Раздел | Содержание |
|---|---|
| Физические данные | Рост, масса тела при первой явке (ИМТ рассчитывается автоматически). |
| Перенесенные заболевания | Перечень (туберкулёз, гепатит, ИППП, сахарный диабет, гипертония, операции на матке и др.). |
| Вредные привычки | Курение (количество сигарет в день), алкоголь, наркотические вещества. |
| Профессиональные вредности | Химические факторы, физические перегрузки, ночные смены. |
| Менструальная и половая жизнь | Возраст менархе, регулярность, длительность цикла, возраст начала половой жизни. |
| Последние исследования молочных желез | Дата, результат (осмотр, маммография, УЗИ). |
| Последнее цитологическое исследование шейки матки | Дата, результат (мазок на онкоцитологию). |
| Сведения об отце ребёнка | ФИО, возраст, место работы, рост, масса тела (ИМТ рассчитывается автоматически), группа крови, вредные привычки. |
| Исходы предыдущих беременностей | Табличная часть, до 5 записей: год, срок, исход (роды, аборт, выкидыш, внематочная), масса новорождённого, осложнения. |
| Сведения о рубце на матке | До 5 записей: локализация, причина (кесарево сечение, миомэктомия, перфорация), состояние рубца. |
При выборе определённых опций (например, «Рубец на матке») могут появляться дополнительные поля – заполняйте их по необходимости.
4. Вкладка «Наблюдение во время настоящей беременности»
Это центральная вкладка, которая заполняется в процессе динамического наблюдения (явки, осмотры, госпитализации) и при завершении беременности.
Разделы вкладки:
- Акушерские риски (до 5 записей): например, возраст старше 35 лет, преэклампсия в анамнезе, многоплодие.
- Сведения о госпитализации во время беременности (до 5 записей): даты, причина, профиль отделения.
- Дородовая госпитализация (если была): дата поступления и выписки, причина.
- Пельвиометрия (измерение таза): размеры (Distantia spinarum, cristarum, trochanterica, Conjugata externa), форма таза.
- Исход беременности и родов для матери – вложенный список: роды (срочные, преждевременные, запоздалые), кесарево сечение (плановое/экстренное), аборт (по желанию, по медицинским показаниям), антенатальная гибель плода и т.д. При выборе каждого варианта открывается подсписок для детализации (осложнения, послеродовой период).
- Исход беременности и родов для плода – здесь количество выпадающих полей зависит от числа плодов (поле «количество детей»). Для каждого плода указывается: жив/мёртв, вес, рост, оценка по шкале Апгар (1 и 5 минуты), врождённые пороки, переведён ли в детское отделение.
- Дата закрытия карты – критически важное поле. После заполнения этой даты и сохранения карта становится закрытой и больше не доступна для редактирования. Заполняется после завершения послеродового периода (обычно через 42 дня после родов).
5. Сохранение и повторное открытие карты
После ввода данных на любом этапе нажмите кнопку «Сохранить» внизу формы. Появится уведомление об успешном сохранении.
Карта автоматически привязывается к пациентке. Повторно открыть её можно двумя способами:
- Через обращение с диагнозом беременности
Создайте (или откройте существующее) обращение формы 025/у или 030/у, добавьте диагноз с кодом O00-O99 или Z30-Z39. Нажмите правой кнопкой по диагнозу – теперь в меню вместо «Создать карту» появится «Открыть карту беременной и родильницы». - Через интерфейс «Обслуживание пациентов»
В любой момент в карточке пациентки (или в списке пациентов) нажмите правой кнопкой мыши на поле с информацией о пациентке и выберите «Открыть карту беременной и родильницы».
6. Просмотр всех карт пациентки (вкладка в медкарте)
В интерфейсе «Медицинская карта» пациента появилась отдельная вкладка «Карты беременной и родильницы». Здесь можно:
- Блок 1 – фильтры: по дате создания, статусу (открыта/закрыта), сроку беременности.
- Блок 2 – список карт: все зарегистрированные карты (в том числе от предыдущих беременностей).
- Блок 3 – просмотр данных: выберите любую карту из списка, и в правой части отобразятся её основные сведения (без возможности редактирования, только просмотр).
7. Печатная форма карты и гравидограмма
После заполнения всех этапов можно сформировать полную печатную версию карты беременной и родильницы – она полностью соответствует традиционной бумажной форме (форма № 111/у).
Как сформировать:
- Откройте карту беременной (любым из описанных способов).
- Нажмите кнопку «Печать» в верхней части формы.
- Появится диалоговое окно с выбором протоколов наблюдения за беременной, которые будут включены в печатную форму. По умолчанию выбраны все протоколы (осмотры, лабораторные исследования, УЗИ, КТГ), зарегистрированные за период наблюдения.
- Подтвердите выбор. Система сгенерирует PDF-документ.
Откуда берутся данные для «Таблицы наблюдения за беременной» и гравидограммы?
- Данные динамических осмотров (срок беременности, жалобы, АД, прибавка массы, высота дна матки, окружность живота, шевеления плода, результаты анализов и т.д.) собираются из типов действий с кодом для отчётов
nabl_berem. - Для корректного заполнения таблицы необходимо, чтобы в настройках типа действия были заданы свойства с определёнными короткими наименованиями (см. таблицу ниже). Эти настройки выполняет администратор МИС.
- Гравидограмма (графическое отображение динамики срока беременности, высоты дна матки и окружности живота) строится автоматически на основе заполненных свойств
НАБЛ_CРОК(срок в неделях) иНАБЛ_ВДМ(высота дна матки в см).
Свойства для протоколов наблюдения (короткие наименования)
| Секция | Короткое наименование | Тип данных |
|---|---|---|
| Срок беременности (недель) | НАБЛ_CРОК | Integer |
| Жалобы | НАБЛ_ЖАЛОБЫ | Text |
| Отеки (-, 1+, 2+,3+) | НАБЛ_ОТЕКИ | Text |
| Прибавка массы тела (+г) | НАБЛ_МАССА | Double |
| АД систол. (мм рт. ст.) | НАБЛ_АДС | ArterialPressure |
| АД диастол. (мм рт. ст.) | НАБЛ_АДД | ArterialPressure |
| Пульс (уд/мин) | НАБЛ_ПУЛЬС | Pulse |
| Сердцебиение плода (уд/мин) | НАБЛ_СП | Text |
| Шевеления плода | НАБЛ_ШП | Text |
| Высота дна матки (см) | НАБЛ_ВДМ | Integer |
| Окружность живота (см) | НАБЛ_ОЖ | Double |
| Положение плода | НАБЛ_ПП | Text |
| Над входом в малый таз | НАБЛ_ВМТ | Text |
| Предлежащая часть | НАБЛ_ПЧ | Text |
| Белок в моче (-,1+,2+,3+) | НАБЛ_БМ | Text |
| Гемоглобин (г/л) | НАБЛ_ГЕМ | Text |
| Глюкоза, ммоль/л | НАБЛ_ГЛЮК | Double |
| ТТГ, мкМЕ/л | НАБЛ_ТТГ | Double |
| S. agalactiae в мазке | НАБЛ_S | Text |
| Бактериоскопия мазков | НАБЛ_БИЗ | Text |
| Цитология шейки матки | НАБЛ_ЦИМШМ | Text |
| Посев мочи на бактериурию | НАБЛ_ПМББ | Text |
| 1-й скрининг (11-14 нед) | НАБЛ_КОАРП | Text |
| 2-й скрининг УЗИ (19-21 нед) | НАБЛ_ОАРП | Text |
| УЗИ — цервикометрия | НАБЛ_УЗИЦ | Text |
| УЗИ плода по показаниям | НАБЛ_УЗИП | Text |
| Инвазивная диагностика | НАБЛ_ХА | Text |
| КТГ плода | НАБЛ_КТГ | Text |
Лабораторные исследования автоматически попадают в печатную форму, если у типа действия выставлен «Вид услуги» = «Лабораторное исследование».
Осмотры специалистов (терапевт, окулист, стоматолог и др.) – если «Вид услуги» = «Первичный/повторный осмотр».
8. Особенности и рекомендации
| Ситуация | Рекомендация |
|---|---|
| Пациентка наблюдалась по беременности в другой ЖК, а теперь пришла к вам | Создайте новую карту в своей МИС. Данные о предыдущих беременностях внесите вручную в раздел «Исходы предыдущих беременностей». |
| Карта закрыта (заполнена дата закрытия), но нужно внести изменения | Изменять закрытую карту нельзя. Это сделано для обеспечения юридической достоверности. При необходимости заведите служебную записку администратору МИС – возможно, будет открыто новое обращение и создана дополнительная карта (но это нежелательно). |
| Не видно кнопки «Создать карту беременной» | Проверьте, что в статистическом талоне обращения указан диагноз с кодом O00-O99 или Z30-Z39. Без него карта не создаётся. |
| Таблица наблюдения в печатной форме пустая | Убедитесь, что протоколы осмотров (действия) имеют тип действия с кодом nabl_berem и заполнены соответствующие свойства (срок, ВДМ и др.). Обратитесь к администратору для проверки настроек. |
| Несколько плодов – как заполнять исход | В секции «Исход беременности и родов для плода» количество строк будет соответствовать числу детей. Заполните данные для каждого плода отдельно. |
Заключение
Электронная карта беременной и родильницы в МИС САМСОН – это мощный инструмент, который объединяет:
- все данные первичного и динамического наблюдения в одном месте;
- автоматическую синхронизацию с регистрационной картой пациентки (аллергии, соц. статус, занятость);
- возможность печати полной формы карты и гравидограммы;
- юридическую значимость (закрытая карта не редактируется, подпись и дата закрытия фиксируются).
Для врача акушера-гинеколога это экономит время на заполнение бумажных форм и снижает риск ошибок. Для медицинской организации – обеспечивает полноценный электронный документооборот в рамках наблюдения за беременными.
Рекомендуем пройти краткое обучение для всех специалистов женской консультации, а также согласовать с администратором МИС настройки типов действий с кодом nabl_berem для корректного формирования печатных форм.