СЭМД 230: медицинское заключение для ЭЛМК. Что нужно знать админу МИС

Коллеги, продолжаем разбираться с электронными медицинскими документами. В прошлый раз мы говорили о CDA и СЭМД в целом. Сегодня — детальный разбор конкретного документа: СЭМД 230 «Медицинское заключение по результатам медицинского осмотра работника для предоставления в подсистему ЭЛМК».

Если ваша МИС передаёт данные в электронные личные медицинские книжки (ЭЛМК), вам обязательно нужно понимать структуру этого документа, требования к заполнению и типичные ошибки. Постараюсь дать не теорию, а практические вещи, с которыми сталкивается администратор при настройке интеграции.

---

1. Что такое СЭМД 230 и зачем он нужен

СЭМД 230 — это структурированный электронный медицинский документ, который передаётся из МИС в РЭМД (реестр электронных медицинских документов) и далее в подсистему ЭЛМК Федеральной государственной информационной системы санитарно-эпидемиологического характера.

Нормативная база:

• Приказ Минздрава РФ от 18.02.2022 № 90н — утверждает форму личной медицинской книжки, порядок её ведения и выдачи.
• Письмо Роспотребнадзора от 23.10.2023 № 02/18053-2023-23.
• Руководство по реализации СЭМД «Медицинское заключение…» (Редакция 1).

Кому это нужно?

• Работникам, чья деятельность связана с пищевыми продуктами, водоснабжением, воспитанием детей, коммунальным и бытовым обслуживанием.
• Медицинским организациям, проводящим обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры.
• Разработчикам и администраторам МИС, которые обеспечивают передачу этих данных.

---

2. Структура документа: общая схема

СЭМД 230 — это XML-документ, соответствующий стандарту HL7 CDA Release 2. Корневой элемент — <ClinicalDocument> в пространстве имён urn:hl7-org:v3.

Основные блоки:

Блок	Что содержит
Заголовок (Header)	Метаинформация: идентификаторы документа, пациент, автор, организация, получатели, врачебная комиссия
Тело (Body)	Секции с фактическими данными: сведения о документе, осмотры врачей, лабораторные и инструментальные результаты

Идентификатор шаблона: 1.2.643.5.1.13.13.15.111.1 — закрытый шаблон, то есть использовать можно только элементы, описанные в руководстве. Ничего лишнего.

---

3. Заголовок: ключевые элементы

3.1. Тип документа (code)

<code code="230" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1520" 
      codeSystemName="Электронные медицинские документы" 
      displayName="Медицинское заключение по результатам медицинского осмотра работника для предоставления в подсистему ЭЛМК (CDA) Редакция 1" 
      codeSystemVersion="12.34">
    <translation code="111" 
                 codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.1079" 
                 codeSystemName="Виды структурированных электронных медицинских документов" 
                 displayName="Медицинское заключение по результатам медицинского осмотра работника для предоставления в подсистему ЭЛМК" 
                 codeSystemVersion="1.27"/>
</code>

Важно: code и translation — оба обязательны. Первый указывает на тип документа в справочнике электронных меддокументов, второй — на вид СЭМД.

3.2. Идентификаторы документа

<id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.54.5375.100.1.1.51" extension="3411"/>
<setId root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.54.5375.100.1.1.50" extension="15"/>
<versionNumber value="1"/>

Правила формирования OID:

• Для id: OID_МО.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.51
• Для setId: OID_МО.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.50
• Для идентификаторов пациентов: OID_МО.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.10
• Для идентификаторов персонала: OID_МО.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.70

Если у вас несколько экземпляров МИС (например, филиалы с отдельными базами), каждому присваивается свой НомерЭкзМИС (1, 2, 3…). Иначе возможны коллизии идентификаторов в региональной системе.

3.3. Дата создания документа (effectiveTime)

<effectiveTime nullFlavor="NA"/>

Особенность: если документ подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП), атрибут effectiveTime должен содержать nullFlavor="NA". Сама дата подписания будет передаваться отдельно, через механизмы электронной подписи.

3.4. Получатели документа (informationRecipient)

Обязательно два получателя:

<!-- РЭМД -->
<informationRecipient>
    <intendedRecipient>
        <receivedOrganization>
            <id root="1.2.643.5.1.13"/>
            <name>Министерство здравоохранения Российской Федерации</name>
        </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
</informationRecipient>
<!-- Роспотребнадзор -->
<informationRecipient>
    <intendedRecipient>
        <receivedOrganization>
            <id root="1.2.643.5.1.13.13.18.1"/>
            <name>Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор)</name>
        </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
</informationRecipient>

OID 1.2.643.5.1.13.13.18.1 — это идентификатор Роспотребнадзора в российской ветке OID.

3.5. Документируемое событие (врачебная комиссия)

Согласно уточнениям от 30.05.2024, обязателен только председатель комиссии:

<documentationOf>
    <serviceEvent>
        <code code="5" codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.726" 
              displayName="Врачебная комиссия"/>
        <effectiveTime>
            <low value="202301111200+0700"/>
            <high value="202301111400+0700"/>
        </effectiveTime>
        <!-- Председатель (обязателен) -->
        <performer typeCode="PPRF">
            <functionCode code="CHAIRMAN" 
                          codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.368"
                          displayName="Председатель"/>
            <assignedEntity>
                <code code="80" 
                      codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1002"
                      displayName="Врач-профпатолог"/>
                <assignedPerson>
                    <name>
                        <family>Синица</family>
                        <given>Ирина</given>
                        <identity:Patronymic>Викторовна</identity:Patronymic>
                    </name>
                </assignedPerson>
            </assignedEntity>
        </performer>
        <!-- Остальные члены комиссии (опционально) -->
        <performer typeCode="SPRF">
            <functionCode code="COMMISSIONER" displayName="Член комиссии"/>
            <!-- ... -->
        </performer>
    </serviceEvent>
</documentationOf>

Важно: председатель обязательно должен иметь должность «Врач-профпатолог» (код 80) и роль «Председатель» (код CHAIRMAN).

---

4. Тело документа: секция «Сведения о документе» (DOCINFO)

Это самая объёмная секция. Разберём её поля по порядку.

4.1. Номер личной медицинской книжки

<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="12616" 
              codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.166"
              displayName="Номер личной медицинской книжки"/>
        <value xsi:type="ST">12345</value>
    </observation>
</entry>

Поле обязательное ([1..1]). Если номер неизвестен — использовать nullFlavor.

4.2. Вид медицинского осмотра

<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="8146" displayName="Вид медицинского осмотра"/>
        <value xsi:type="BL" value="true"/> <!-- true = предварительный, false = периодический -->
    </observation>
</entry>

4.3. Вид работы

<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="8086" displayName="Наименование выполняемой работы"/>
        <value xsi:type="CD" code="211" 
               codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1060"
               displayName="Работы, где имеется контакт с пищевыми продуктами..."/>
        <entryRelationship typeCode="COMP">
            <observation>
                <code code="8138" displayName="Профиль работы"/>
                <value xsi:type="BL" value="true"/> <!-- true = сельское хозяйство, false = транспорт/хранение -->
            </observation>
        </entryRelationship>
    </observation>
</entry>

Коды видов работ (справочник 1.2.643.5.1.13.13.11.1060):

• 211 — контакт с пищевыми продуктами
• 212 — водопроводные сооружения
• 213 — воспитание и обучение детей
• 214 — коммунальное и бытовое обслуживание

Поле «профиль работы» (8138) обязательно только для кода 211.

4.4. Перенесённые инфекционные заболевания

<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="8007" displayName="Перенесенное заболевание"/>
        <!-- Вариант 1: нет заболеваний -->
        <value xsi:type="CD" code="69" 
               codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.725"
               displayName="Отсутствуют сведения о перенесенных заболеваниях"/>
        <!-- Вариант 2: перечисляем заболевания -->
        <entryRelationship typeCode="COMP">
            <observation>
                <code code="809" displayName="Шифр по МКБ-10"/>
                <effectiveTime value="2001"/>
                <value xsi:type="CD" code="B05.9" 
                       codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.11.1005"
                       displayName="Корь без осложнений"/>
            </observation>
        </entryRelationship>
        <!-- можно несколько -->
    </observation>
</entry>

Важно: набор заболеваний зависит от вида работы и профиля. Для работ с пищевыми продуктами (211) и профилем «сельское хозяйство» допустимы: туберкулёз, корь, брюшной тиф, гепатит А, бруцеллёз. Для других профилей — более узкий список.

4.5. Профилактические прививки

<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="11060" displayName="Сведения о профилактических прививках"/>
        <entryRelationship typeCode="COMP">
            <observation>
                <code code="9021" displayName="Проведенные профилактические прививки"/>
                <text>Корь</text> <!-- опционально -->
                <effectiveTime value="19940714"/>
                <value xsi:type="CD" code="18" 
                       codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.1111"
                       displayName="Корь"/>
                <entryRelationship typeCode="COMP">
                    <observation>
                        <code code="9026" displayName="Признак повторной вакцинации"/>
                        <value xsi:type="BL" value="false"/>
                    </observation>
                </entryRelationship>
                <entryRelationship typeCode="COMP">
                    <observation>
                        <code code="8034" displayName="Порядковый номер"/>
                        <value xsi:type="INT" value="1"/>
                    </observation>
                </entryRelationship>
            </observation>
        </entryRelationship>
    </observation>
</entry>

Особенности:

• Для прививки от дифтерии (код 14) обязателен порядковый номер (обычно 2).
• Для кори (код 18) требуются две прививки (должны быть указаны оба факта вакцинации).
• Для гриппа (код 12) — прививка за последний год.

4.6. Заключение и дата следующего осмотра

<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="837" displayName="Заключение"/>
        <value xsi:type="CD" code="72" 
               codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.725"
               displayName="Медицинские противопоказания к работе не выявлены"/>
    </observation>
</entry>
<entry>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <code code="8087" displayName="Дата проведения очередного периодического медицинского осмотра"/>
        <effectiveTime value="20240111"/>
    </observation>
</entry>

Заключение может быть двух типов:

• 71 — противопоказания выявлены
• 72 — противопоказания не выявлены

Дата следующего осмотра должна быть ровно через год от даты начала документируемого события (врачебной комиссии).

---

5. Секция «Осмотр врачей-специалистов» (EXAMINFO)

В этой секции ровно 4 записи — по количеству обязательных специалистов:

<entry>
    <observation>
        <code nullFlavor="NI"/>
        <effectiveTime value="20230111"/>
        <value xsi:type="CD" code="74" 
               codeSystem="1.2.643.5.1.13.13.99.2.725"
               displayName="Медицинские противопоказания к работе не выявлены"/>
        <performer>
            <assignedEntity>
                <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.54.5375.100.1.1.70" extension="350"/>
                <code code="109" displayName="Врач-терапевт"/>
                <assignedPerson>
                    <name>
                        <family>Петрова</family>
                        <given>Анна</given>
                        <identity:Patronymic>Николаевна</identity:Patronymic>
                    </name>
                </assignedPerson>
            </assignedEntity>
        </performer>
        <reference typeCode="REFR">
            <externalDocument>
                <id root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.54.5375.100.1.1.51" extension="134"/>
                <id root="1.2.643.5.1.13.13.17.1.1" extension="119.54.23.01.000001546"/>
            </externalDocument>
        </reference>
    </observation>
</entry>

Коды специалистов (справочник должностей):

• 24 — врач-дерматовенеролог
• 53 — врач-оториноларинголог
• 100 — врач-стоматолог
• 109 — врач-терапевт

Все четыре специалиста обязательны. Если по какой-то причине осмотр не проводился, это нарушение, и документ не пройдёт валидацию.

---

6. Секция «Результаты лабораторного исследования» (RESLAB)

Состав лабораторных исследований зависит от вида работы и вида осмотра (предварительный/периодический). Пример для работы с пищевыми продуктами (код 211), предварительный осмотр:

<entry>
    <observation>
        <code code="10506" displayName="Исследование крови на сифилис"/>
        <effectiveTime value="20230110"/>
        <value xsi:type="CD" code="54" displayName="Возбудитель инфекции не обнаружен"/>
        <reference>
            <externalDocument>
                <id extension="163"/>
            </externalDocument>
        </reference>
    </observation>
</entry>
<!-- Аналогично для 10479, 10507, 10268, 10508 -->

Какие исследования и когда обязательны:

Код	Наименование	211 (пищевые)	212 (вода)	213 (дети)	214 (коммуналка)
10506	Сифилис	всегда	всегда	всегда	всегда
10268	Яйца гельминтов	всегда	всегда	всегда	периодически
10479	Кишечные инфекции	предварительный	опционально	предварительный	опционально
10507	Брюшной тиф	предварительный	опционально	предварительный	опционально
10508	Стафилококк	предварительный	нет	нет	нет
10509	Гонорея	нет	нет	предварительный	предварительный
10510	Иммунитет к кори	если нет прививок	если нет прививок	если нет прививок	если нет прививок

---

7. Секция «Результаты инструментального исследования» (RESINSTR)

Обязательно одно исследование из перечня:

<entry>
    <observation>
        <code code="7003320" displayName="Рентгенография флюорография легких"/>
        <effectiveTime value="20230110"/>
        <value xsi:type="CD" code="56" displayName="Признаков патологии не выявлено"/>
        <reference>
            <externalDocument>
                <id extension="192"/>
            </externalDocument>
        </reference>
    </observation>
</entry>

Допустимые коды (справочник 1.2.643.5.1.13.13.11.1471):

• 7003320 — рентгенография флюорография легких
• 7002892 — рентгенография грудной клетки
• 7001894 — компьютерная томография груди
• 7003288 — рентгеноскопия грудной клетки

---

8. Типичные ошибки при формировании СЭМД 230

8.1. Ошибки в идентификаторах

• Неправильный OID для пациента (вместо ...10 используется ...51).
• Отсутствует extension или он пустой.
• Не уникален в рамках региона.

8.2. Неверные коды справочников

• Использование устаревших версий (не указан codeSystemVersion).
• Код не входит в разрешённый набор (например, для должности указан «хирург», а не один из четырёх обязательных).
• Для прививки от дифтерии не указан порядковый номер.

8.3. Проблемы с врачебной комиссией

• Отсутствует председатель (performer с ролью CHAIRMAN).
• У председателя не та должность (обязательно врач-профпатолог, код 80).
• Неправильный тип исполнителя (PPRF для председателя, SPRF для остальных).

8.4. Неполные данные в секциях

• В секции осмотров меньше 4 записей.
• В секции лабораторных исследований не хватает обязательных профилей.
• Отсутствует дата следующего осмотра.

8.5. Ошибки в адресах

• Не указан streetAddressLine (текстовый адрес).
• Отсутствует postalCode или он пустой.
• Нет привязки к ФИАС (fias:AOGUID).

---

9. Практические советы для админа

9.1. Где брать справочники

Актуальные версии справочников доступны на портале НСИ Минздрава РФ (https://nsi.rosminzdrav.ru/). Для автоматической проверки используйте API терминологии.

9.2. Как тестировать формирование документа

1. Сформировать XML в МИС.
2. Валидировать по XSD-схемам (входят в пакет руководства).
3. Проверить логическими правилами (Schematron) — они описаны в пакете.
4. Отправить на тестовый контур РЭМД.

9.3. Что делать при ошибках валидации

• Проверить, что все обязательные поля заполнены (не пустые и без nullFlavor, если он не разрешён).
• Убедиться, что версии справочников указаны корректно.
• Проверить, что даты имеют правильный формат (YYYYMMDD или с временем).
• Для дат с временем обязательно указать часовой пояс (+0300 для Москвы).

9.4. Особенности работы с ФИАС

Адреса должны содержать GUID из ФИАС. Если адрес новый (ещё не в ФИАС), можно указать nullFlavor="NI", но это нежелательно — лучше дождаться появления GUID.

---

10. Полезные ссылки

• Портал НСИ Минздрава РФ: https://nsi.rosminzdrav.ru/
• ФИАС: https://fias.nalog.ru/
• Руководство по реализации СЭМД 230 (пакет документов): обычно предоставляется разработчикам МИС через официальные каналы
• Справочник OID: https://www.hl7.ru/oid/

---

Если вы только начинаете внедрять передачу СЭМД 230, заложите время на отладку валидации и согласование состава врачебной комиссии с руководством учреждения. И помните: документ должен быть подписан УКЭП председателя комиссии, иначе в РЭМД он не примется.