Уведомления
Очистить все
{setPageSize('A4')}
{setOrientation('P')}
{setLeftMargin(10)}
{setTopMargin(10)}
{setBottomMargin(10)}
{setRightMargin(15)}
<html>
<head>
<meta name="qrichtext" content="1" />
</head>
<table><tr><td colspan=2 align='right'>
Утверждено<br>
Приказом ФМБА России<br>
от 30 марта 2007 г. N 88<br> </td></tr></table>
<body style=" font-family:'MS Shell Dlg 2'; font-size:8pt; font-weight:400; font-style:normal;">
<center><b>Информированное добровольное согласие на вакцинацию</b></center>
Я, <b>{client.fullName}, {client.birthDate.date.toString('yyyy')}</b> года рождения,<br>
проживающий(ая) по адресу: <b>{if: client.locAddress} {client.locAddress} {else:} {client.regAddress}</b><br>
добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня вакцинами:<br>
_________________________<u>от_ГРИППА</u>_______________________________________
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня нет никаких острых жалоб на здоровье. Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными и общими. Мне понятно, что могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
- Я осознаю, что прививки проводятся на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
- Я предупрежден(а) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен(а) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил( а) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях,
- Сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я ознакомлен (а) и согласен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
<b>{currentDate}</b> Подпись пациента ____________________
Расписался в моем присутствии:
Врач _____________________________________________ (подпись) ________________
<sub>(должность, И.О. Фамилия)</sub>
</body>
</html>
Создатель темы Размещено : 06/04/2026 12:04 пп