Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/strict.dtd"> {:setRightMargin(5)} {:setLeftMargin(5)}{:setTopMargin(15)}{setOrientation('L')}
<html>
<body style=" font-family:'Times New Roman'; font-size:10px; line-height: 10px; font-weight:400;  font-style:normal;">

<!-- Первый весь лист -->
<table cellpadding=0 cellspacing=0 width=100% border=0>
<tr>

<!-- левая часть -->
	<td width="47%">
<table width=100% border=0>
<tr><td align=center><b>СОГЛАСИЕ
<br>на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции<br>при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
</b></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td align=left>
Я, {client.fullName} {client.birthDate} г. рождения, зарегистрированный по адресу: 
{if: client.regAddress}{client.regAddress}{else:} ________________________________________________________________________________________________{end:}<br>
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 
{if: client.sex == u'М'}проинформирован{elif: client.sex == u'Ж'}проинформирована{end:} медицинским работником ГБУЗ Архангельской области «Приморская ЦРБ»
________________________________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td align=center>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)</td></tr>
<tr><td align=left>о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: 
заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
</td></tr>
<tr><td align=left>
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья медицинским работником в доступной для меня форму мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), в стационарных условиях, после чего я выражаю свое согласие на:
________________________________________________________________________________________________<br>
________________________________________________________________________________________________;<br>
- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении.
</td></tr>
<tr><td align=left>
Мне разъяснено, что я {if: client.sex == u'М'}обязан{elif: client.sex == u'Ж'}обязана{end:}:
<br>- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;
<br>- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать 
с третьими лицами;
<br>- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;
<br>- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне 
медицинским работником в течение всего срока лечения;
<br>- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;
<br>- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.
<br>Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте 
со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, 
что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.
<br>Я {if: client.sex == u'М'}проинформирован{elif: client.sex == u'Ж'}проинформирована{end:}, что в случае нарушения мною режима изоляции я буду 
{if: client.sex == u'М'}госпитализирован{elif: client.sex == u'Ж'}госпитализирована{end:} в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего 
лечения в стационарных условиях.
<br>Я {if: client.sex == u'М'}предупрежден{elif: client.sex == u'Ж'}предупреждена{end:}, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, 
повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса 
Российской Федерации.
<br>Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по вопросам ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19 
и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

<tr><td align=left>________________________________________________________________________________________________</td></tr>

<tr><td align=center>(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)</td></tr>

<tr><td align=left>________________________________________________________________________________________________</td></tr>

<tr><td><font size="-2" >(Подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)</font></td></tr>

<tr><td align=left>________________________________________________________________________________________________</td></tr>

<tr><td><font size="-2" >(Подпись)                 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)</font></td></tr>

</td></tr>
<tr><td align=left></td></tr>
<tr><td align=left>
   {currentDate}
</td></tr>
<tr><td align=left>
(дата оформления)
</td></tr>

</table>
	
	
	
	
	
	
	</td>
<!-- разделитель -->
<td width="6%"></td>

<!-- правая часть -->
	<td width="47%">
		<!-- несуществующая таблица -->
	</td>
	
<tr>
</table>

</body>
</html>